RN2Blend: meerjarig onderzoek naar gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen

Sinds de zomer van 2019 staan de ontwikkeling en toekomst van het verpleegkundig beroep in Nederland volop in de belangstelling van de politiek, werkgevers- en werknemersorganisaties, bestuurders van zorgorganisaties en professionals zelf. Arbeidsmarkttekorten en de veranderende zorgvraag maken dat het beroep en de rol van verpleegkundigen veranderen. Hoe het verpleegkundig beroep zich verder kan en moet ontwikkelen om bij te blijven dragen aan goede zorg kent meer vragen dan antwoorden. Vragen over onderscheid tussen activiteiten, capaciteiten, competenties en bevoegdheden staan in dit vraagstuk centraal, net als de vraag wat de toekomstige zorgvraag vereist van verpleegkundige kennis en vaardigheden op verschillende opleidingsniveaus. Het wetsvoorstel BIG II stelde een onderscheid tussen verpleegkundige beroepen aan de hand van opleidingsniveau voor. Mbo- en inservice-opgeleide verpleegkundigen hielden de titel verpleegkundige, hbo-verpleegkundigen werden regieverpleegkundige met andere taken en bevoegdheden. Hbo’ers met een diploma van voor 2012 zouden bijscholing moeten volgen om regieverpleegkundige te worden. Het wetsvoorstel en de bijbehorende overgangsregeling leidden in de zomer van 2019 tot landelijke protesten en debat. Vanuit de praktijk was er met name kritiek op de extra bijscholing en toetsing die onder deze groepen zou moeten plaatsvinden om in aanmerking te komen voor de titel van regieverpleegkundige. Dit werd ervaren als een degradatie en deed, volgens de critici, geen recht aan de ervaringsdeskundigheid en huidige werkzaamheden die deze verpleegkundigen reeds uitvoeren. De minister trok het voorstel daarom in oktober in en legde de discussie over functiedifferentiatie terug bij verpleegkundigen en werkgevers. Ondertussen krijgt differentiatie in de praktijk wel gestalte, ook al komt er vooralsnog geen wettelijke verankering. Die veranderingen in de praktijk vragen om wetenschappelijke onderbouwing.

De focus van het onderzoek ligt op functiedifferentiatie, of anders gezegd, een gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen met verschillende opleidingsniveaus. Uit internationaal onderzoek is bekend dat functiedifferentiatie van invloed is op de (kwaliteit van de) zorgverlening (1-3). Onbekend is echter wat lokale verschillen voor effect hebben op (de mate en vorm van) functiedifferentiatie en de kwaliteit van de zorg. Ook weten we nog niet wat het betekent voor de werkzaamheden die verpleegkundigen op mbo-, inservice- en hbo-niveau uitvoeren en hun werktevredenheid.

De komende vier jaar wordt in een samenwerkingsverband van het Radboudumc, de Erasmus Universiteit Rotterdam, de Hogeschool Utrecht, het UMC Utrecht en het Spaarne Gasthuis de verpleegkundige beroepsuitoefening onderzocht. Het onderzoek wordt gecoördineerd door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en is gericht op het wetenschappelijk onderbouwen en begeleiden van de transitie die in de praktijk van de verpleegkundige beroepsuitoefening moet plaatsvinden. Daarbij wordt nauwe samenwerking gezocht met andere centrale stakeholders, zoals de beroepsvereniging Verzorgenden en Verpleegkundigen Nederland (V&VN), en met verpleegkundigen in de dagelijkse zorgpraktijk.

RN2Blend is een quality collaborative met een actiegerichte mixed-methods-aanpak waarbij ziekenhuizen afzonderlijk en gezamenlijk experimenteren met de inzet van, en het onderscheid tussen mbo-, inservice- en hbo-verpleegkundigen in ziekenhuizen. Daarnaast is er aandacht voor loopbaanontwikkeling in bredere zin, dus ook de inzet en positionering van master-opgeleide (onder andere verpleegkundig specialist en verplegingswetenschapper) en gepromoveerde verpleegkundigen. Centraal staat de vraag wat functiedifferentiatie betekent voor de beroepsvorming zoals verpleegkundig leiderschap en werktevredenheid, en wat hiervan de gevolgen zijn voor de kwaliteit en kosteneffectiviteit van zorg. Daarnaast zijn we geïnteresseerd in hoe functiedifferentiatie van invloed is op hoe het verpleegkundig beroep verder vorm krijgt. Hierbij is uitdrukkelijk het startpunt dat niet alleen onderzoek gedaan wordt naar een gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen, maar samen met verpleegkundigen gekeken wordt naar hoe zij hun werkpraktijk vormgeven en wat dit vraagt van de ziekenhuizen. De onderzoeksgroep sluit aan bij de vele initiatieven die er zijn in Nederland (in de vorm van proef- of ontwikkeltuinen waarin geëxperimenteerd wordt met vormen van functiedifferentiatie), destilleert daaruit nieuwe inzichten en deelt deze met onder andere de verpleegkundige beroepsgroep, de zorginstellingen, en de overheid.

De combinatie van kwalitatieve dieptestudies en kwantitatieve analyses geeft inzicht in de structuren, processen en uitkomsten van een gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen in Nederlandse ziekenhuizen. We plaatsen functiedifferentiatie in een historisch perspectief en voeren casestudies uit in ziekenhuizen die al met een gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen aan de slag zijn, en ziekenhuizen die daar juist mee hebben gewacht. Er is tevens aandacht voor andere sectoren dan het ziekenhuis; immers, 60% van de verpleegkundigen werkt buiten het ziekenhuis en dat zal gezien de huidige maatschappelijke en beleidspolitieke tendensen de komende jaren naar verwachting alleen maar toenemen. Geleerde lessen worden dus niet alleen gedeeld binnen de ziekenhuizen, maar ook met andere sectoren, zoals de thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en de langdurige zorg. Over het onderzoek zal regelmatig worden gepubliceerd in vakbladen, op congressen en symposia. De website www.RN2Blend.nl zal de komende jaren als kennisplatform dienen. Aan het onderzoek zijn vijf deelstudies verbonden die worden uitgevoerd door verschillende teams van junior- en senior-onderzoekers uit de participerende onderzoeksen zorginstellingen van het consortium - teams die onderling ook weer nauw samenwerken om de integratie tussen de deelstudies te bevorderen.

De volgende onderzoeksvragen staan in het onderzoek centraal:

1. Wat doet functiedifferentiatie en hoe kan vorm worden gegeven aan functiedifferentiatie van verpleegkundigen in ziekenhuizen?
2. Wat zijn de effecten van functiedifferentiatie van verpleegkundigen voor patiënten, zorgprofessionals en ziekenhuisorganisaties?
3. Hoe is de verhouding van kosten en baten van functiedifferentiatie van verpleegkundigen?
4. Wat is de invloed van functiedifferentiatie op de rolontwikkeling, leiderschap en positionering van verpleegkundigen in Nederland?

We starten met een studie naar de aanloop tot en de huidige situatie met betrekking tot de discussie over functiedifferentiatie in Nederland.Wat is eraan voorafgegaan, wie waren de afgelopen periode belangrijke spelers en wat was het doel van een gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen van deze stakeholders? Bij aanvang staat al vast dat er verschillende perspectieven zijn die hoogstwaarschijnlijk een meerstemmig antwoord zullen geven op de gestelde vragen. Deze eerste sociaalhistorische analyse gaat helpen bij het leggen van het fundament van de studie en geeft richting aan de invulling van de deelstudies door het onderstrepen van de cruciale kwesties, gezichtspunten en beleidsaannames. In deze fase doen we tevens een literatuurverkenning, waarin we kijken hoe in andere Westerse landen de verschillende niveaus van verpleegkundigen worden inzet. Daarnaast start elk consortiumlid met zijn eigen deelstudie.

Deelstudie 1

In dit deel van het onderzoek ontwikkelen we een zorg-sociologische benadering op de verpleegkunde. Iris Wallenburg, Martijn Felder, Roland Bal en promovendus Syb Kuijper van de Erasmus Universiteit Rotterdam hebben de leiding. Het deelonderzoek richt zich op de waarden en waardenontwikkeling binnen het verpleegkundig beroep. We onderzoeken enerzijds hoe verpleegkunde en verpleegkundigen zich positioneren in het beleid en het veld van de gezondheidszorg, en met welke consequenties voor de beroepsontwikkeling en uitoefening van de zorg. Anderzijds kijken we hoe functiedifferentiatie in de dagelijkse praktijk van de zorg vorm krijgt en hoe verpleegkundig werk zich verhoudt tot dat van andere zorgprofessionals. Wat is bijvoorbeeld de consequentie van de toenemende nadruk op verantwoorden (meten van de kwaliteit van zorg) en evidence-based nursing op de manier waarop verpleegkundigen en verpleegkundige zorg worden gewaardeerd, en wat betekent dit voor de verpleegkundige focus en verpleegkundige beroepsuitoefening?

Doel

• Inzicht krijgen in de aannames achter en uitwerking van het beleid achter functiedifferentiatie voor de verpleegkundige beroepsuitoefening van verpleegkundigen in Nederland.
• Kennisontwikkeling en verdiepende inzichten genereren ten aanzien van (veranderende) waarden en betekenissen die aan verpleegkundigen en verpleegkundig werk worden toegekend en betekenis hiervan voor de bredere zorgverlening en het werk van andere zorgprofessionals, alsmede voor de rollen die verpleegkundigen innemen in zorgorganisaties.
• Inzichten genereren over de toenemende invloed van kwaliteitsmetingen en evidence-based nursing in de verpleegkundige zorgverlening voor de uitoefening van verpleegkundig werk.
• Inzichten generen over de werking en doorwerking van een nationaal programma als RN2Blend voor verpleegkundigen en verpleegkundige zorg.
  
  

Deelstudie 2

Centraal bij dit deel van het actieonderzoek staat de learning history-methodiek. Pieterbas Lalleman van de Hogeschool Utrecht en Lisette Schoonhoven van het UMC Utrecht werken samen met promovenda Dieke Martini en publiekshistoricus Hugo Schalkwijk om de leergeschiedenissen rondom een gedifferentieerde inzet, leiderschap en positionering van verpleegkundigen in beeld te brengen. Dit doen wij zowel op team- en organisatieniveau in verschillende zorginstellingen, als op landelijk niveau, waarbij ze ‘het verhaal’ van de geschiedenis van een gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen vanuit verscheidene perspectieven en over een langere periode (meer dan 30 jaar) inzichtelijk maken, de cruciale momenten benoemen en faseren en deze verbinden aan de ontwikkelopdracht waar de verpleegkundige professie in Nederland nu voor staat.

Doel

• Inzicht genereren in het lange en complexe verandervraagstuk rondom gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen in Nederlandse zorginstellingen.
• Begrijpen op welke wijze het bovengenoemde complexe vraagstuk van invloed is op de positionering en leiderschap(sontwikkeling) van verpleegkundigen in Nederlandse zorginstellingen van bedside to boardroom and beyond.
• In beeld krijgen van de cruciale spelers en belanghebbenden zowel binnen de zorgorganisaties als daarbuiten, en hun inzet en belangen doorgronden en duiden in het tijdsgewricht (contextueel en situationeel).
• Beschrijven en helpen ontwikkelen van door de instellingen ingezette initiatieven om vorm te geven aan functiedifferentiatie, loopbaanmogelijkheden, positionering en leiderschap van verpleegkundigen.
• Verder ontwikkelen van de learning history-methode en innoveren en experimenteren met (grootschalige) disseminatie passende bij deze methode.
  
  

Deelstudie 3

In deze deelstudie werken Catharina van Oostveen, Hester Vermeulen en promovenda Julia van Kraaij aan inzichten in de effectiviteit van functiedifferentiatie op personele en verpleegsensitieve patiëntenuitkomsten. In het bijzonder onderzoeken wij de rol van structuren in de context waarin zij werken. Zo wordt de werkomgeving van verpleegkundigen in kaart gebracht en gekeken wat de relatie is tussen de werkomgeving, (gedifferentieerde) inzet van verpleegkundigen en personele en patiëntenuitkomsten. Dit levert inzichten in cruciale omgevingsstructuren voor een optimale functiemix, het binden, boeien en behouden van verpleegkundigen en het leveren van goede zorg in ziekenhuizen. Vervolgens zullen zij deze kennis gebruiken om samen met verpleegkundigen, collega- zorgprofessionals, managers en bestuurders te onderzoeken hoe een omgeving kan worden gecreëerd waarin verpleegkundigen graag willen werken en goede zorg kunnen leveren.
In de aanloopfase van het onderzoeksprogramma is voor het beantwoorden van deze en de vragen van deelstudie 4 de FDTool ontwikkeld. Dit kwaliteitverbeterinstrument biedt afzonderlijke ziekenhuizen handvatten voor lokale monitoring en effectevaluatie van verpleegkundige functiedifferentiatie. Tegelijkertijd worden in deelnemende organisaties op meerdere momenten eenduidig data verzameld die gebruikt worden voor beantwoording van de onderzoeksvragen.

Doel

• Inzicht krijgen in de context/omgeving waarin verpleegkundigen werken.
• Kennis en verdiepende inzichten genereren over de rol van de context/omgeving waarin verpleegkundigen werken op (het realiseren van) functiedifferentiatie en personele en patiëntenuitkomsten.
• Overdraagbare lessen formuleren voor het creëren van een context/omgeving waarin verpleegkundigen graag willen werken en goede zorg kunnen leveren.
• Kennis en verdiepende inzichten genereren over het sturen op de kwaliteit van verpleegkundige zorg met de FDTool.
  
  

Deelstudie 4

Binnen deze onderzoekslijn houden Dewi Stalpers en Lisette Schoonhoven zich, samen met een promovendus vanuit het UMC Utrecht, bezig met vragen omtrent de effecten van gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen in Nederlandse ziekenhuizen. Hoofdzakelijk kijken we naar de rolontwikkeling van verpleegkundigen en de kwaliteit van zorg. Dit doen we aan de hand van drie hoofdthema’s:

1. Job(re)design: revisie van de functie-inhoud naar aanleiding van functiedifferentiatie. Hoe verandert de functie van verpleegkundigen? En hoe kijken verpleegkundigen hier tegenaan? Wat zijn hun verwachtingen en ervaringen?
2. Jobcrafting: hoe gaan verpleegkundigen om met een dergelijke verandering in jobdesign? Welke aanpassingen doen zij in hun dagelijkse werk? En verandert er tegelijkertijd iets in de betekenis van hun werk?
3. Jobperformance: Wat is het effect op de kwaliteit van zorg voor de patiënt (verpleegsensitieve uitkomsten) en voor verpleegkundigen zelf (tevredenheid over hun baan en de ervaren kwaliteit van zorg)?

Doel

• Kennisontwikkeling en verdiepende inzichten genereren ten aanzien van gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen en patiëntgebonden effecten, zoals verpleegsensitieve patiënten-uitkomsten en missed care (=verpleegkundige zorg die nodig is, maar niet tijdig, niet of slechts gedeeltelijk wordt uitgevoerd) in verschillende ziekenhuissettings.
• Inzicht krijgen in de (te verwachten) manier waarop verpleegkundigen zelf hun werk herstructureren (bijvoorbeeld jobcrafting) en de invloed op relevante patiënten- en verpleegkundige uitkomsten (kwaliteit van zorg).
• Kennisontwikkeling en overdraagbare lessen formuleren over het sturen op de kwaliteit van verpleegkundige zorg met de FDTool.
  
  

Deelstudie 5

Dit deelonderzoek wordt uitgevoerd door Lucas Goossens, Maureen Rutten-van Mölken en een promovendus van de Erasmus Universiteit Rotterdam, en gaat over de waarde en de kosten van de verpleegkundige zorg (health technology assessment; HTA). We bestuderen een aantal casussen rond specifieke medische interventies en onderzoeken hoe de gezondheidsuitkomsten en de kosten veranderen als gevolg van een veranderde inzet van verpleegkundigen.

Door middel van keuze-experimenten (discrete choice experiments; DCE) brengen we in kaart welke waarde patiënten hechten aan de verschillende verpleegsensitieve uitkomsten en andere kenmerken van hun behandeling. Op dezelfde manier onderzoeken we de voorkeuren van verpleegkundigen voor diverse aspecten van hun werk, oftewel: hoe kan het werk zo aantrekkelijk mogelijk worden gemaakt?

Doel

• Kennisontwikkeling en verdiepende inzichten genereren ten aanzien van health technology assessment (HTA) van verpleegkundige zorg.
• Overdraagbare lessen formuleren ten aanzien van aspecten van kosteneffectiviteit en arbeidsmarktvraagstukken.

In het voorjaar van 2020 wordt de website www.RN2Blend.nl gelanceerd met daarop relevante informatie, gedeelde lessen, eerste onderzoeksresultaten en inspirerende verhalen. Op 25 juni 2020
wordt een landelijke invitational conference georganiseerd waarin verpleegkundigen, onderzoekers en betrokkenen eerste ervaringen delen. Dus nieuwsgierig naar de resultaten, zet alvast een kruis in je agenda en houd de website in de gaten. We hopen jullie daar allemaal te ontmoeten.