Inleiding
Het landelijk opleidingsprofiel Bachelor verpleegkunde stelt dat toekomstbestendige verpleegkundigen zich kritisch, nieuwsgierig en reflectief opstellen in hun werkpraktijk en telkens weer op zoek gaan naar hoe het beter kan (1). Voortdurend verbeteren vraagt continu evalueren en leren. Verpleegkundigen leren tijdens hun werk continu, bewust of onbewust, doordat ze in relatie staan met zichzelf, anderen en de omgeving (2). Continue professionele ontwikkeling op de werkplek wordt versterkt door intrinsieke processen bij de lerende zelf, zoals motivatie en voorkeuren, evenals externe processen, zoals ondersteuning vanuit de organisatie en een positieve werkplekcultuur (3).
Effectief werkplekleren vindt plaats daar waar het beroep wordt uitgeoefend, waar leren en ontwikkelen worden gewaardeerd en beschouwd als een gezamenlijke taak van alle betrokkenen en waar het bevragen van de status quo de norm is (4).
Werkplekleren beslaat een aanzienlijk deel van het praktisch onderwijs van de Bachelor verpleegkunde dat genormeerd is op 2.300 uur (5). Het begint traditioneel met een paar dagen
‘meelopen’, waarin de student observeert en wordt gesocialiseerd in de processen binnen de stageplek. Er is een variatie aan werkwijzen, methoden en tools in gebruik waarmee een opleiding of stageplek de oriëntatieperiode inkleedt. Schaduwen is er één van.
Schaduwen is zowel een onderzoeks- als een leermethode en omvat het doelbewust en gefocust observeren gedurende een lange tijdsperiode (6). Daar waar participatieve observatie het beschouwen van de context van een groep mensen, organisaties of sociale omgeving omvat, focust schaduwen zich op de dagelijkse leefwereld/praktijk van één individu die zich bevindt in een complexe sociale context (7,8). Vaak neemt een buitenstaander (zonder ‘insider’ kennis) de rol van
‘observator’ aan en begeeft zich in de context (8). Hij neemt gedrag, meningen en handelingen waar (9). Deze waarnemingen kunnen verdiept worden door middel van informele gesprekken tussen de schaduwer en degene die geschaduwd wordt (geschaduwde) (10). Dit alles wordt uitvoerig en nauwgezet vastgelegd voor reflectie en eventuele data-analyse (9). McDonald onderscheidt, afhankelijk van de doelstelling van de schaduwer, drie vormen van schaduwen: 1. Leren over het eigen of andermans beroep of functie; 2. Het (kwantitatief) bestuderen van taken en gedragingen; 3. (kwalitatief) Inzicht verkrijgen in de leefwereld van de geschaduwde (6).
Dit onderzoek richt zich op toepassing van schaduwen voor leren. De methode helpt de lerende complexe praktijken, zoals een zorgproces, beter te begrijpen (8) vanuit het perspectief van het beroep of functie doordat interacties, activiteiten en taken geobserveerd worden in termen van volgorde, tijdsbesteding en locatie. Ook kan inzicht verkregen worden in de rationale en betekenis van de beroepsuitoefening door te kijken vanuit het perspectief van de geschaduwde. Bij het delen van, en dialoog voeren over het geobserveerde, kan leren ontstaan bij zowel de schaduwer als de geschaduwde, wat mogelijk leidt tot nieuwe inzichten, bewustwording en verandering van individueel gedrag aan beide kanten (11). Onderzoek naar schaduwen als leermethode binnen het domein van de gezondheidszorg laat veelbelovende resultaten zien. Studenten kunnen actief leren en reflecteren op de relatie tussen zorgverlener en patiënt (12). Ze kunnen specifieke elementen leren, zoals interprofessionele samenwerking (13-16) en klinisch leiderschap (17,18). De methode heeft een positieve bijdrage op oriëntatie en socialisatie ten aanzien van de rol van verpleegkundige (19) en de zorgrelatie met patiënten en hun familie (20). Van der Meide, Leget en Olthuis stellen ook dat schaduwen geschikt is voor het begrijpen van de geleefde ervaringen van patiënten met cognitieve en expressieve beperkingen (21). Als zodanig biedt schaduwen studenten verpleegkunde niet alleen inzicht in het handelen van verpleegkundigen, maar ook in het perspectief van zorgvragers en de onderlinge relaties in de dynamiek en complexiteit van de dagelijkse zorgverlening. Beide opbrengsten worden in dit artikel belicht door middel van een studie naar schaduwen van een zorgvrager als leermethode binnen werkplekleren door bachelorstudenten verpleegkunde.
Context
Over de hele sector zorg en welzijn overstijgt de vraag het aanbod van persoonsgericht en hoger opgeleid zorgpersoneel, ook in de gehandicaptenzorg (22,23). Ondanks de groeiende behoefte aan verpleegkundig personeel, lijkt de gehandicaptenzorg niet te kunnen concurreren met andere werkvelden (22), zoals het ziekenhuis waar studenten meer mogelijkheden zien voor uitdaging in complexiteit van werk, loopbaanperspectief en specialisatie (24). Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid tracht het imago positief te beïnvloeden middels een multidisciplinair zorginnovatienetwerk (m-ZIN) binnen de gehandicaptenzorg. Binnen een dergelijk netwerk werken zorgprofessionals intensief samen met een grote groep studenten en is het streven om een persoonsgerichte cultuur op gang te brengen, waarin leren, opleiden, onderzoek en innovatie een centrale plek innemen. Een Lecturer Practitioner (LP’er) faciliteert dit proces en vervult een brugfunctie tussen de theorie en praktijk (25,26). De LP’er (eerste auteur) van het betreffende m-ZIN herkende de geringe aantrekkingskracht van de gehandicaptenzorg en behoefte aan een persoonsgerichte benadering. Samen met collega’s van de zorgorganisatie zijn diverse activiteiten ontwikkeld om de stage-ervaring leerrijker en positiever te maken, waaronder de opdracht Schaduwen (zie Box 1 – download) bij aanvang van de stage.
Opdracht Schaduwen
Bij de uitvoering van de opdracht schaduwden studenten een zorgvrager met een verstandelijke beperking gedurende drie weken. Dit had als doel om de student een beeld te laten vormen van het geheel van het zorgproces rondom het individu en de rol van de professionals en de verpleegkundige rol daarbinnen. Daarnaast om het perspectief en leefwereld van de zorgvrager te leren kennen en begrijpen als fundament voor zijn ontwikkeling als persoonsgerichte professional. Na een introductiesessie bij aanvang van de stage kregen studenten uitleg over de opdracht en waren er twee sessies in de daaropvolgende weken, gefaciliteerd door de LP’er en professionals uit de praktijk. Hierin werd vraaggestuurde begeleiding geboden. De selectie en het verkrijgen van toestemming van de zorgvrager en/of diens wettelijke vertegenwoordiger gebeurde in samenspraak met het zorgteam. Mogelijke belasting dan wel aantrekkelijkheid van schaduwen voor de zorgvrager waren leidende criteria. Schaduwen deed de student op door hem aangemerkte relevante momenten gedurende zijn dienst. Daarbuiten participeerde de student in de zorgverlening, zoals bij een reguliere stage. Om wederkerig leren tussen student en het team te bevorderen, presenteerde en besprak de student zijn bevindingen met zijn collega’s. De dialoog kon resulteren in vervolg- en verbeteracties door de student en/of het zorgteam.
Op basis van 41 individuele studentevaluaties tussen 2017-2019, ontstond de overtuiging dat deze opdracht een positieve leerervaring was en van waarde was voor de zorgpraktijk. Dit gaf aanleiding om de leermethode evaluatief te onderzoeken en met de verkregen inzichten de opdracht en methode door te ontwikkelen. De volgende vraagstelling werd geformuleerd: Wat draagt een opdracht Schaduwen bij aan werkplekleren van een student Bachelor verpleegkunde tijdens een stage in de context van de gehandicaptenzorg?
Methode
Dit kwalitatieve onderzoek kende een narratieve benadering. Een narratief is een beschrijving van een reeks gebeurtenissen zoals beleefd en verteld door de verteller, waardoor dat wat hij of zij belangrijk vindt, voor hem of haar ‘echt’ is, naar voren komt. Tijdens narratieve interviews werden studenten uitgenodigd om voorbij de aanpak en uitvoering van de opdracht alleen te kijken en het vertellen in algemene termen los te laten. Door een omgeving te creëren waarin studenten zich comfortabel voelden om hun verhalen te vertellen, werden ze actief uitgenodigd om zo veel mogelijk details te delen over gedachten, emoties, interacties, waarden en de omgeving. Hierdoor ontstaan rijk beschreven verhalen (27,28).
Participanten
Alle veertien tweede-, derde- en vierdejaars studenten Bachelor verpleegkunde die in de stageperiode van februari tot en met juli 2019 in het m-ZIN hun stage volgden, werden uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. De stageplek werd door de opleiding aan studenten toegewezen. Ze hadden allen stage-ervaring in ten minste één ander werkveld en hun ervaring met onderzoek en observatie varieerde. Tijdens de opleiding wordt het onderzoekend vermogen (1) van studenten stapsgewijs ontwikkelt over de leerjaren en eindigt in het vierde leerjaar met een praktijkgericht onderzoek. Bij de introductiedag gaf de LP’er (eerste auteur) mondeling en schriftelijk toelichting over de opdracht Schaduwen en het onderzoek naar de leermethode.
Ethische aspecten
Als stagiaires binnen de onderzoeksetting waren deelnemers in een potentieel kwetsbare positie. Het onderzoeksvoorstel is beoordeeld door zowel de Fontys Commissie Ethiek van Onderzoek en de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek van de betrokken zorgorganisatie.
Deelname was vrijwillig en de keuze om al dan niet deel te nemen, of tussentijds te stoppen, had geen gevolgen voor de begeleiding of beoordeling van de stage. Aangezien de LP’er (eerste auteur) tevens beoordelaar was van de stage, is hij geblindeerd voor deelnemende studenten. Studenten meldden zich aan bij de tweede auteur en tekenden een toestemmingsverklaring voorafgaand aan het eerste interview. Bij vervolginterviews met de tweede auteur werd opnieuw mondelinge toestemming gevraagd. Iedere student koos een fictieve naam voor zichzelf en alle informatie die zou kunnen leiden tot hun identificatie in de transcripten is veranderd voordat deze gedeeld werden met de eerste auteur. In het resulterende metanarratief zijn herleidbare gegevens naar betrokken studenten, medewerkers en zorgvragers geminimaliseerd.
Dataverzameling
Verspreid over de 20 weken stage werden per deelnemende student drie narratieve interviews afgenomen: direct na de drie weken van schaduwen, halverwege en vlak voor het einde van de stage. Elk interview kende een basisstructuur volgens het vierfasemodel van narratief interviewen (29) (zie Box 2 – download). Alle interviews vonden plaats op een door de student gekozen locatie. De duur van het eerste en laatste interview was gemiddeld 43 minuten, terwijl het tweede interview gemiddeld 26 minuten besloeg.
Data-analyse
Data-analyse was een hermeneutisch en dialogisch proces met input van meerdere perspectieven waardoor nieuwe inzichten ontstaan (30). In een twee-fasenanalyseproces (zie Box 3 – download), gebaseerd op de hermeneutisch narratieve analyse van Van Lieshout (31), is er een metanarratief geconstrueerd dat de narratieven van individuele deelnemende studenten weerspiegelt. Transcripten en teksten werden gelezen, geïnterpreteerd en gereconstrueerd, waarbij het uitgangspunt voorop stond om zo dicht mogelijk bij de stem van de studenten te blijven. Hiermee ontstond een authentiek, rijk en contextueel narratief dat de lezer in staat stelt tot reflectie op, en beoordeling van de resultaten en generaliseren naar concepten die centraal staan in het onderzoek (32).
In de eerste fase werden de drie verbatim interviewtranscripten per deelnemende student bewerkt tot een persoonlijk narratief. In fase twee construeerden de onderzoekers het metanarratief vanuit alle persoonlijke narratieven.
In fase 1 werden de geanonimiseerde interviewtranscripten, voortkomend uit audio-opnamen, eerst gelezen door beide onderzoekers. Zij bereikten in dialoog consensus over de onderwerpen die de verhalen belichtten en grove structuur waarbinnen de afzonderlijke verhalen of delen ervan konden worden ondergebracht. Dit resulteerde in een primair raamwerk van thema’s, waarbinnen relevante tekstfragmenten konden worden geordend. Deze fragmenten werden met elkaar verbonden tot een logisch en leesbaar geheel. Hierbij was zorgvuldigheid geboden om gebeurtenissen, gedachten, emoties en context in tact te houden. Dit stelde de onderzoekers in staat om in de volgende fase van analyse nog steeds onder de oppervlakte van de tekst te kijken en diepere betekenissen te zien. Vervolgens werd member-check uitgevoerd bij iedere deelnemende student waarin ze gevraagd werden of het narratief compleet was en recht deed aan hetgeen ze vertelden. Bij het uitblijven van een reactie, deed de tweede auteur en tevens interviewer deze beoordeling.
In fase 2 ondergingen de persoonlijke narratieven uit fase 1 een kritisch-creatieve, hermeneutische data-analyse (KCHA) (33). Deze werd gefaciliteerd door de tweede auteur en drie docentonderzoekers van de hogeschool namen deel (zie Box 3). Een participatieve analyse brengt verschillende perspectieven bijeen en bevordert discussie en dialoog. Dit versterkt de kennis die daaruit voortvloeit (34). Bij voorkeur participeerden de deelnemende studenten aan de KCHA, echter bleek al in een vroeg stadium dat studenten hier geen behoefte aan hadden. De KCHA resulteerde in een metanarratief waarin een fictieve student een representatie vormt van bachelorstudenten verpleegkunde die de opdracht Schaduwen doorliepen.
Resultaten
In totaal meldden zeven studenten zich aan voor het onderzoek. Drie van hen bevonden zich in het derde leerjaar en vier in het vierde leerjaar. Ze liepen stage op verschillende woonvoorzieningen voor zorgvragers met een lichte verstandelijke beperking of ernstige meervoudige beperking. Eén student stopte zonder verklaring na het eerste interview, maar gaf wel toestemming voor gebruik van het transcript. Met één student kon geen derde interview worden gepland voor afronding van de stage. De KCHA resulteerde in vier thema’s, namelijk: ‘gekaderd doch vrije invulling’, ‘wie of wat staat centraal’, ‘opgaan in de werkplekcultuur’, ‘(on)bewuste winsten en gevaren’. Deze werden gebruikt om het hier gepresenteerde metanarratief te beschrijven.
Metanarratief over schaduwen in de verstandelijkgehandicaptenzorg
Dit is mijn verhaal over schaduwen tijdens mijn stage in de gehandicaptenzorg. Ik ben 21 jaar en volg de voltijdopleiding hbo-V. Deze stage is mijn eerste kennismaking met verstandelijk beperkte zorgvragers. Eerder doorliep ik drie stages in andere werkvelden.
Starten met schaduwen
Toen ik hoorde over de opdracht Schaduwen leek het me interessant, maar ik had er nog geen goed beeld bij. Waar moest ik op letten? Hoe moet de uitwerking van de opdracht eruit zien? Hoe zou ik het gaan presenteren? Na de uitleg werd ons een aantal keer gevraagd of we ergens hulp bij nodig hadden, maar dit was moeilijk te beantwoorden als je niet goed weet wat de verwachtingen zijn. Ik miste momenten waarop ik met de docent en medestudenten ieders bevindingen en aanpak kon delen. Je komt dan op ideeën waar je zelf nog niet aan hebt gedacht. Daarnaast zou ik meer diepgang hebben gecreëerd wanneer ik bevraagd zou worden over wat ik aan het observeren was, over hoe ik observeer en interpreteer wat observaties betekenen. Maar ook welke leervragen eruit voortkomen. Door het vrije karakter van de opdracht heb ik de opdracht naar mijn hand gezet. Ik nam de kern van de opdracht over, maar de voorbeeldvragen uit de opdrachtbeschrijving gebruikte ik enkel als inspiratie. De vrijheid om zelf keuzes te maken over een methode van aanpak vond ik wel fijn. Hierdoor vermijd je het risico dat studenten allemaal vanuit hetzelfde perspectief gaan kijken. Ondanks de vrijheid had ik behoefte aan een voorbeeld van een uitgewerkte schaduwopdracht. Daarnaast wist ik niet goed waar ik me op moest richten bij het schaduwen. In het begin leek het alsof alles wat we zouden doen voor de opdracht goed was. Ik begreep wel dat het draaide om mijn observaties, maar wat moest ik er vervolgens mee? Het was eigenlijk heel erg vaag en leverde me stress op. Ook vond ik het jammer dat het model van persoonsgerichte zorg, waarover we leerden tijdens de studie, niet wordt gebruikt in de opdracht. Ik heb het gevoel dat ik niet direct de essentie van de opdracht te pakken heb gekregen.
Mijn focus
Ik heb het schaduwen gericht op wat voor de cliënt belangrijk is in zijn leven, omdat ik écht vanuit het oogpunt van de cliënt wilde observeren. Ik ben met de cliënt in gesprek gegaan om hem echt te leren kennen. Door op deze manier te kijken, snijdt het mes aan twee kanten. Je helpt de cliënt, want je draagt bij aan de kwaliteit van leven, en aan de andere kant leer ik in de rol van stagiaire. Bovendien krijgt de cliënt door de opdracht ook wat meer aandacht. Dat is ook een goede bijkomstigheid.
Ik vond het erg belangrijk dat het schaduwen meerwaarde zou hebben voor het team. Tijdens het presenteren vertelde ik vooral over de ervaringen van de cliënt. Ik gaf ze de ruimte om te vertellen over hun visie op de cliënt en vroeg ze of deze verschilde met mijn observaties. Het was voor hen herkenbaar wat ik heb gezien en ze stonden er dan ook wel voor open om te gaan kijken hoe ze er mee verder konden. Na de presentatie heb ik mezelf nog verder verdiept in de zorg voor de cliënt, omdat het team ook graag een advies wilde van mij. Ondanks de feedback vanuit mijn collega’s, miste ik een soort van controle en bevestiging dat ik de opdracht goed heb uitgevoerd.
Mijn positie op stage
Gedurende de opdracht kon ik me gemakkelijk aanpassen aan de woonvoorziening, doordat ik me nuttig voelde en een vertrouwensband met de cliënt opbouwde. Door de opdracht heb ik ook nauw samengewerkt met de persoonlijk begeleider van de cliënt. Zij wist waar ik mee bezig was, waardoor ze naar mij toe kwam om mijn hulp te vragen. Daardoor had ik een soort van rol of een functie. Toch voelde het tegennatuurlijk om als stagiaire te vertellen wat ik allemaal heb gezien en wat misschien beter kan. Op enig moment werkte ik samen met mijn stagebegeleider en heb ik het heel voorzichtig benoemd dat het me opviel dat ze wel eens een handeling vergat toe te passen. Mijn collega gaf dit toen toe en reageerde begripvol. Vervolgens heb ik het voorzichtig bij een paar andere collega’s aangekaart. Eigenlijk reageerden ze er allemaal goed op en staan ze heel erg open om een beetje geconfronteerd te worden met hun acties. Toch gaven ze wel aan dat ik natuurlijk na drie weken nooit de kennis heb, die zij in al die jaren hebben opgebouwd. Ik had het gevoel dat ik daar rekening mee moest houden.
De band met de cliënt ontwikkelde zich doordat ik momenten ben gaan zoeken om samen te zijn, bijvoorbeeld door bij hem te zitten wanneer hij even naar buiten ging. Ik luisterde dan naar zijn verhaal. Ik merkte dat hoe meer tijd je in iemand investeert, je op een fijnere manier een band kan opbouwen. Daarnaast voelde ik me meer op mijn gemak bij de cliënt. Vaak kiest de cliënt één iemand uit om hulpvragen aan te stellen. Nu ben ik dat regelmatig. Bij andere cliënten mis ik dat soms.
Wat valt op als ik terugkijk
Ik vind het moeilijk om te zeggen wat het schaduwen mij heeft gebracht voor mijn leerproces. Je bent jezelf meer bewust van hoe iemand is en je leert de cliënt sneller kennen. Zonder de schaduwopdracht was ik waarschijnlijk gewoon dezelfde weg ingeslagen als bij mijn eerdere stages. Verdieping in de stage zou dan vast later komen.
Toch zijn er een aantal aspecten die ik nog zou willen benoemen. Het vermogen van de cliënt heeft me erg verbaasd. Door het schaduwen ga je echt kijken naar wat je allemaal ziet en ben je niet zozeer bezig met het handelen in de situatie. Ook begeef je jezelf door het schaduwen op gebieden waar je niet zo vaak komt. Het geeft je een unieke inkijk in wie iemand is, waar hij vandaan komt, wat er is gebeurd in het verleden en wat iemand wil in de toekomst.
Nu ik van dichtbij een cliënt heb gevolgd, kreeg ik handvatten voor het begeleiden van cliënten. Op een gegeven moment nam ik deze inzichten ook mee naar andere cliënten en ontwikkelde ik een eigen begeleidingsstijl. Ik keek ook naar de manier van begeleiden vanuit het perspectief van meerdere collega’s en zag veel verschillende werkwijzen. Sommige collega’s zijn bijvoorbeeld heel streng, maar als ik heel streng ga doen, dan past dat niet bij mij.
Ik ontwikkelde een kritische blik gedurende de opdracht. Ik weet niet of dit ontstond door de schaduwopdracht, maar het gebeurde tijdens die periode. Je moet van iedereen die je verzorgt natuurlijk wel de basis kennen, maar bij het schaduwen ga je diepgaander kijken. Ik ben dan ook met name gegroeid in het observeren van non-verbale signalen.
Het heeft me ook aangezet om situaties te analyseren en te gaan redeneren aan de hand van de informatie die ik heb gevonden. Dit deed ik door bijvoorbeeld met de gedragsdeskundige in gesprek te gaan. We spraken dan over hoe ik de cliënt zijn gedrag interpreteerde en verklaarde van welke problemen er volgens mij sprake was. Deze gesprekken hebben geleid tot extra kennis. De opdracht hielp dan dingen die je leest in het cliëntdossier te interpreteren. Dingen staan dan wel beschreven, maar het is alsnog best moeilijk om ze daadwerkelijk te herkennen in de praktijk. Ik had hierdoor een voorsprong ten opzichte van het werken met de andere cliënten.
De opdracht heeft me aangezet om zelf op zoek te gaan naar oplossingen, wanneer ik niet verder kwam. Het was bijvoorbeeld bij het analyseren erg behulpzaam dat ik al eens de onderzoekscyclus heb doorlopen tijdens het afstuderen. Achteraf waren de moeilijkheden die ik ben tegengekomen bij het uitvoeren van de opdracht, leerzaam.
Ondanks de positieve aspecten merkte ik dat de opdracht risico’s met zich meebrengt, zoals ethische aspecten. Mijn werkbegeleider heeft op basis van overleg met de familie toestemming gegeven om te gaan schaduwen. De cliënt vond het prima dat ik hem zou volgen, maar ik heb gewoon gezegd dat het voor een schoolopdracht is en de opdracht Schaduwen niet letterlijk benoemd. Ik vermoed dat het zijn gedrag zou beïnvloeden, wanneer ik dat wel had gedaan. Toch hoorde ik van medestudenten dat het verkrijgen van toestemming bij hen anders verliep. Studenten die de schaduwopdracht eerder al uitvoerden vertelden het kennelijk ook niet tegen die betreffende cliënten. De reden hiervoor was dat ze mogelijk te veel spanning zouden krijgen of dat niet iedere cliënt het vermogen heeft om te begrijpen wat het schaduwen inhoudt. Naast het ethische aspect vond ik het heel moeilijk om objectief te blijven. Je hoort de mening, begeleidingswijze en visie van collega’s en leest in het dossier van de cliënt. Daardoor had ik in het begin het idee dat ik niet echt objectief kon observeren. Ik koppelde gedrag al heel snel aan zijn ziektebeeld. Naar mijn mening zou je bij schaduwen echt objectief moeten kijken naar de feiten. Wat ik echt zie en niet zo zeer hoe je iemand begeleidt. Een medestudent vertelde dat hij ook kritische vragen kreeg tijdens de presentatie van de behandelaar en het team. Zij vonden dat hij op een te subjectieve manier vertelde en gaven aan dat hij het dusdanig had moeten presenteren dat de toehoorder zelf de bevindingen kan interpreteren.
Een ander risico is de nadruk die gelegd wordt in de opdracht op het vinden van verbeterpunten. De docent gaf aan dat het niet per se de bedoeling was dat ik iets ging verbeteren, maar toch kwam het zo op mij over. Ik was er dan ook voortdurend naar op zoek. Uiteindelijk vond ik niet echt een verbetering, wat mij teleurstelde. Desondanks voelde het goed dat ik kon voortborduren op de opdracht. Ik werd echt betrokken in het bijstellen van het verpleegplan van de cliënt, waarbij één doel expliciet voortkwam uit het schaduwen.
Discussie
De studentverhalen brachten vier thema’s naar voren, waarbinnen de ervaringen van studenten en doorwerking van de opdracht Schaduwen verteld konden worden.
Wie of wat staat centraal?: Terwijl van actief lerenden wordt verondersteld dat ze hun eigen leerdoelen kunnen stellen (35), stonden studenten in de voorbereidende fase van de opdracht niet stil bij hun persoonlijk (leer)doelen ten aanzien van de opdracht. Studenten bepaalden daarentegen een eigen focus en spraken over hun motivatie ten aanzien van wat ze wilden bereiken, namelijk het begrijpen van de zorgvrager en bijdragen aan het teamproces. Deze probleemgerichte aanpak
(36) en de drijfveer om bij te dragen aan ontwikkeling van de beroepspraktijk (35) sluiten aan bij principes van werkplekleren.
Opgaan in de werkplekcultuur: Het verhaal legt de drijfveer van studenten bloot om, naast het beoogde zicht krijgen op het zorgproces, een functionele rol te willen vervullen op de werkplek en te socialiseren in de dagelijkse praktijk. Deze rol spiegelden ze aan hetgeen het team deed en van hen verwachtte. Ze waren terughoudend in het bediscussiëren van de status quo, maar de opdracht leek hen daarin wel te stimuleren. Ook hechtten ze veel waarde aan feedback vanuit het zorgteam, wat kenmerkend is voor verpleegkundestudenten (37). Williams beschrijft dat ongemak en angsten om kritisch naar de praktijk te kijken, dienen te worden weggenomen om effectief werkplekleren op gang te brengen (4). De opdracht lijkt daarin wel te stimuleren, maar geeft nog gelegenheid om de veilige functionele rol aan te nemen. Steun vanuit werkbegeleiders, praktijkopleiders of LP’ers helpt studenten de morele moed te vinden om feedback te geven over onacceptabele praktijkvoeringen (38).
Onbewuste winsten en gevaren: Er lijkt te zijn voldaan aan het doel om de student een beeld te laten vormen van het geheel van het zorgproces rondom het individu en de rol van de professionals en de verpleegkundige rol daarbinnen, alsmede het perspectief en de leefwereld van de zorgvrager te leren kennen en begrijpen als fundament voor zijn ontwikkeling als een persoonsgerichte professional. Studenten bestudeerden het handelen en gedragingen van collega’s en beschreven hoe dit bijdroeg aan hun beeldvorming van effectief begeleiden van zorgvragers. Ook waardeerden ze de mogelijkheid die schaduwen creëerde om te kijken naar de persoon achter de zorgvrager en vertelden dat dit hielp een vertrouwensband op te bouwen. De winsten voerden verder dan de hetgeen de opdracht oorspronkelijk beoogde. Ze ontwikkelden een kritische blik op het zorgproces, werden gestimuleerd om te observeren, redeneren en analyseren. Ook werden ze uitgedaagd om zelf met oplossingen te komen en een andere denkrichting te kiezen, daar waar de opdracht geen houvast bood. Ondanks de opbrengsten, werden studenten ook geconfronteerd met conflicterende verwachtingen ten aanzien van de opdracht. Ze twijfelden of ze daadwerkelijk objectief konden en mochten observeren en ze voelden verwachtingen ten aanzien van het resultaat dat de richting leek te hebben van een advies voor de praktijk. Deze conflicten kunnen belemmerend werken voor werkplekleren. Het vermogen echter om verschillende belangen en verwachtingen af te wegen en verantwoordelijkheid te nemen ten aanzien van het eigen leerproces, worden gezien als eigenschappen die versterkend zijn voor werkplekleren (36,39).
Gekaderd doch vrije invulling: In voorbereiding op het schaduwen ervaarden de studenten onduidelijkheid ten aanzien van de opdracht. Ook mistten ze uitwisseling en discussie van inzichten vanuit het schaduwen en hun aanpak met gelijkgestemden en begeleiders. Desondanks namen ze de regie om hun interpretatie van de opdracht uit te gaan voeren. Een hoge mate van zelfregie en motivatie van lerenden zijn versterkende eigenschappen voor werkplekleren (4,35,40). Het vrije karakter van de opdracht bood een mate van autonomie in de aanpak en uitvoering die positief werd gewaardeerd. Falagan benadrukt dat een hoge mate van autonomie van de student nodig is binnen werkplekleren, omdat sturing en formele scholing vaak ontbreken (36). Toch gaf de opdracht onvoldoende richting en focus bij het daadwerkelijke schaduwen, wat het verwerken en interpreteren van bevindingen bemoeilijkte.
Publicaties over schaduwen zijn meestal in de context van interprofessioneel leren met een focus op het beoefenen van een beroep/functie. In de literatuur over schaduwen van zorgvragers, zoals beschreven in de inleiding, is het niet omschreven als leermethode voor studenten. Onze studie lijkt daarin uniek in te zijn. Het onderzoek geeft weer waar de opdracht positief bijdraagt aan werkplekleren en waar deze schuurt met principes van werkplekleren. Deze inzichten kunnen worden ingezet om de opdracht door te ontwikkelen zodat deze kan dienen als aanjager om de praktijk te bewegen richting een persoonsgerichte en effectieve werkplekcultuur.
Inzichten voor doorontwikkeling
De resultaten wijzen op de behoefte om in de voorbereidingsfase verwachtingen ten aanzien van de opdracht te verhelderen. Het eigen leren van de student staat daarin voorop. Wederzijdse reflectie of verandering en verbetering van de praktijk is daarvan een mogelijk gevolg. Deze fase moet ook ondersteunen om een actieve leerstijl op gang te brengen. De nadruk zou hierbij moeten liggen op het bepalen van leerdoelen (35), bevorderen van probleemoplossende en onderzoekende vaardigheden (41), en bevorderen van zelfvertrouwen om leersituaties, voortkomend uit de opdracht aan te gaan (39). Gedurende sessies begeleid vanuit de hogeschool is meer aandacht gewenst ten aanzien van uitwisseling van ervaringen, reflectie en discussie met medestudenten. Dit helpt de grip op het leerproces te verstevigen (36) en ervaringen diepere betekenis te geven (42).
Er is behoefte aan een kijkraam dat de blik scherper stelt en waartegen observaties kunnen worden afgezet. Vooraf vastgestelde sensitizing concepts kunnen de schaduwer helpen om observaties meer richting en diepgang geven (10). Binnen het onderwijscurriculum Bachelor verpleegkunde bij Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid is het raamwerk van persoonsgerichte zorg (43) de basis om studenten op te leiden tot persoonsgerichte professionals. De kern van het raamwerk wordt gevormd door zorgprocessen die de student zou kunnen observeren. Het raamwerk zou kunnen ondersteunen om stil te staan bij de wijze van schaduwen en het vormgeven van de relatie met de zorgvrager. Bestudering van de Workplace Culture Critical Analysis Tool (WCCAT) (44) zou de student ook kunnen inspireren bij het vormgeven van de schaduwopdracht. Het WCCAT gebruikt hetzelfde raamwerk voor persoonsgerichte zorg en onderscheidt fases van observatie en terugkoppeling aan een team middels een reflectieve dialoog. De bijbehorende observatietool in de vorm van een sjabloon zou ook helpend kunnen zijn om op gestructureerde wijze eerste indrukken, observaties en eigen ervaringen vast te leggen (45).
De narratieven gaven blijk van een onderzoekende houding, die kansen biedt voor een empirische aanpak van de opdracht. Schaduwen als leermethode kent grofweg faseringen van voorbereiden, gegevensverzameling, analyseren en evalueren. Leren, denken en handelen vanuit de principes voor actieonderzoek (34) zou een student kunnen ondersteunen in de systematische en ethisch verantwoorde aanpak van schaduwen zonder de gewenste vrijheid te beperken. Met aandacht voor participatie, persoonsgerichtheid, contextualiteit en reflexiviteit passen de principes van actieonderzoek bij het karakter van de opdracht en de uitgangspunten van effectief leren (4).
Methodologische reflectie
Verhalen vertellen zet aan tot reflectie bij de verteller over identiteit, rol en handelingen (27). Ervaringsverhalen zijn verzameld op meerdere momenten verspreid over de stage. Hierbij werd voortgeborduurd op hetgeen eerder werd verteld en inconsistenties werden bevraagd. Mogelijk beïnvloedde dit de verwerking en beleving bij studenten. De narratieve benadering en aanpak van blindering van de eerste auteur en member-checking persoonlijke narratieven, bood veiligheid voor studenten in een kwetsbare positie. Hierdoor hebben ze openlijk verteld over hun gevoelens, gedachten en ervaren conflicten. Elke bewerking om tot de persoonlijke narratieven te komen werd vastgelegd in een audit trail en bediscussieerd tussen beide onderzoekers. De participatieve vorm van analyse belichtte relevante thema’s vanuit meerdere perspectieven. Ondanks dat het metanarratief een synthese is van verschillende narratieven en multi-interpretabel is, verhoogt de grondigheid en zorgvuldigheid waarmee het werd geconstrueerd de verplaatsbaarheid, plausibiliteit en verifieerbaarheid (46). De studenten golden ook als een dwarsdoorsnede van het cohort dat ten tijde van het onderzoek stage liep.
Conclusie
Dit onderzoek presenteert het narratief van een bachelorstudent verpleegkunde die zijn stage in de gehandicaptenzorg aanvangt met een opdracht om een zorgvrager te schaduwen. Het narratief laat zien hoe de opdracht onder andere een kritische, gemotiveerde en reflectieve houding stimuleert en daarmee werkplekleren bevordert voor studenten. Het geeft ook weer welke condities in de praktijk het werkplekleren belemmeren en als gevolg van de opdracht worden uitgedaagd, zoals het openstaan voor kritische bevraging van de praktijk door een student en ondersteuning van betrokkenen bij het leren. Verdere ontwikkeling en verankering van de opdracht zou de ingezette beweging naar een meer effectieve werkplekcultuur kunnen bevorderen. Bovendien biedt de betrokkenheid van zorgprofessionals kansen om de methode te onderzoeken als beïnvloedende factor bij professionalisering of teamontwikkeling en ook de doorwerking op kwaliteit van zorg.