Toen begin dit jaar de World Health Organization aankondigde dat 2020 he?t jaar van de verpleegkundige zou worden, wisten we nog niet hoe tastbaar dat zou zijn in ons dagelijkse werk en de maatschappij. De aanleiding was het 200 e geboortejaar van onze gezamenlijke held en professioneel leider, de hoedster van het verpleegkundig vak. Het was Florence Nightingale die met behulp van vernuftige statistiek aantoonde dat de soldaten in de Krim met name aan infecties overleden. Slechte hygie?ne was het probleem. Handen wassen een belangrijk deel van de oplossing (1). Dat was nu, tijdens de coronacrisis niet anders, en wederom kreeg de verpleegkundige een heldenstatus. Maar wat is deze waard? Hoogste tijd dus voor een reflectie op het leiderschap van verpleegkundigen in tijden van corona.
Is handen wassen leiderschap?
Handenwassen is een van de meest voorkomende en dagelijkse handelingen in het werk van verpleegkundigen. Smid en Lalleman betoogden al eens dat leiderschap zich juist ingebed en emergent in het alledaagse werk manifesteert. Tevens benadrukken zij het relationele en niet zo zeer het heroi?sche positiespel tussen leiders en volgers (2). Dus verpleegkundig leiderschap als dagelijkse werkpraktijk. Het proefschrift ‘Helping Hands’ laat het belang van verpleegkundig leiderschap zien bij deze essentie?le verpleegkundige basishandeling (3). Geconcludeerd wordt dat sociale invloed en leiderschap van verpleegkundigen het succes van de implementatiestrategie bepalen. Toch zullen handen wassende ‘verpleegkundig leiders’ nooit de geschiedenis ingaan als de? oplossing van de COVID-19-crisis. De dag dat het vaccin wordt uitgevonden waarschijnlijk wel (4). Ook zal het applaus vanaf de balkons voor de zorghelden verstommen. Is dat erg? Of voelen verpleegkundigen zich prima thuis in de coulissen?
Stil en onzichtbaar leiderschap
In tijden van crisis vallen mensen terug op hun leiders. Binnen de verpleegkunde ook. Er is echter iets bijzonders aan de hand met het leiderschap van verpleegkundigen. Vaak komen wij niet verder dan dat ene grote voorbeeld; Florence Nightingale (5). Ook de Volkskrant 1 schroomde in een artikel over corona niet om naar haar te verwijzen: ‘Ik ben er zeker van dat de grootste helden diegenen zijn die hun plicht doen in de sleur van aangelegenheden terwijl de wereld wervelt als een gekmakende tol’. Het citaat illustreert leiderschap in de coulissen. Meer introvert dan op de voorgrond. Een vorm van leiderschap die verpleegkundigen vaak herkennen en waarderen. Susan Cain beschrijft mooi de kracht van introversie in haar boek ‘Stil’ en onderstreept net als bovenstaand citaat het belang van dit stille, onzichtbare en alledaagse leiderschap (6). Overigens is het gros van de literatuur over verpleegkundig leiderschap juist doorspekt van het meer heroi?sche en vaak transformationele leiderschapsdenken (7). Om recht te doen aan het leiderschapswerk aan de frontlinie is dat denken wellicht minder geschikt (8). Tijdens de COVID-19-crisis zagen wij overigens beide vormen, van held op de voorgrond tot meer onzichtbaar op de achtergrond.
De plotselinge leiderschaps- en heldenstatus
Al vroeg in de crisis werd in zowel Vlaanderen als Nederland geapplaudisseerd voor de helden van de zorg. Talloze initiatieven werden gestart. Witte lakens en T-shirts met rode harten uit het raam, bekende Vlamingen en Nederlanders kwamen met het ene opbeurende lied na het andere. Deze plotselinge heldenstatus voelde wat vreemd en ongemakkelijk aan. De Vlaamse krant De Standaard verwoordt het in het begin van de crisis als volgt: ‘De voorbije jaren werd er stevig op hen bespaard. En nu worden zorgverleners plots gezien als de? redders in nood. De sector is blij met de erkenning, maar hoopt ook dat die blijft duren’. Anita Wydoodt, bestuurder van het Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis in Tilburg, laat vanuit het epicentrum van de crisis in Nederland eenzelfde soort geluid horen: ‘ Verpleegkundigen nu onze helden, en straks?’, kopt het Algemeen Dagblad in dikgedrukte letters. Over dat straks later meer. Naast aandacht voor het leiderschap van de helden in het ziekenhuis was er ook veel aandacht voor een andere levensreddende ‘held’, de beademingsmachine.
Leiderschap tussen mens en machine
Wat opviel in de eerste weken van de crisis is dat de ogen met name gericht waren op de ziekenhuizen en dan vooral op de Intensive Care. Immers, daar zat de bottle neck. Capaciteitsuitbreiding was het toverwoord. Er moesten snel meer beademingsmachines komen. Zowel in Nederland als in Vlaanderen sprak men van meer dan een verdubbeling, naar ongeveer 2.400 IC-bedden. Hierbij waren twee problemen: mens en machine. Het tekort aan beademingsmachines leidde tot een rush in een toch al krappe markt. Studenten van de TU Delft hadden een beter idee. Zelf maken. Ze haalden hun voorbeeld uit het Rijksmuseum Boerhaave in Leiden, de East-Radcliffe positive-negative respirator. Hoewel de nieuwe tentoonstelling Besmet! (hoe toepasselijk) van dat museum niet door kon gaan vanwege corona, bleek een beademingsapparaat, sinds de jaren 60 onderdeel van de collectie, wel beschikbaar. Ze haalden de machine heel precies uit elkaar, maakten van alles foto’s en schreven een gebruiksaanwijzing voor zelfbouw. Immers, er was alleen sprake van mechanische onderdelen en niet van elektronica, waardoor fabricage niet afhankelijk was van de nu onzekere toevoer van onderdelen uit China. Tijdens het uit elkaar halen kwamen ze onder andere een oude snelkookpan tegen die als bevochtiger fungeerde en een fietsdynamo. Prachtig natuurlijk, maar het is de mens die de machine maakt (9). Zeker bij beademingsapparatuur. En daarover was Gerton Heyne van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland op de website van de NOS heel helder: “Je trekt niet zomaar een blik IC-verpleegkundigen open” . Hij liet duidelijk weten dat 2.400 het maximale aantal bedden was dat verpleegkundigen konden bemensen. Verpleegkundig werk is complex, hoog-gespecialiseerd en waardevol werk. Dat kost dus iets. Gedegen opleiden, aantrekkelijke werkomgeving, gezonde skillmix en carrie?reperspectief, allemaal punten overigens die door de recent gestarte RN2Blend-studie onder de loep worden genomen (10). Daar kun je dus niet jarenlang op bezuinigen en als sluitpost van je begroting zien. Niet in het ziekenhuis, maar ook zeker niet elders in de zorg.
Leiderschap in schaarste
Naarmate de crisis zich verder ontvouwde, werd snel helder dat het niet alleen de IC in het ziekenhuis was waar zich hartverscheurende taferelen, gevoed door schaarste van mensen
en materialen, voltrokken. Naast een tekort aan persoonlijke beschermingsmiddelen zoals mondmaskers en schorten (11), was het vooral het sluiten van de instellingen voor familie en aanverwanten die de schaarste in liefdevol contact verdiepten. Dit laatste is gezien de kernwaarde van de verpleegkundige, ‘er zijn voor de ander en deze niet alleen laten’ , zie Lalleman (12) zijn verwijzing naar Levinas, zeer ingrijpend. Verpleegkundige en bestuurder Inge Borghuis van Amstelring schetst in Zorgvisie en de televisieprogramma’s Op1 en Nieuwsuur de duivelse dilemma’s waar verpleegkundigen, verzorgenden, clie?nten en aanverwanten in verpleeghuizen dagelijks mee te maken hebben. Bewoners met dementie die niet begrijpen dat hun kinderen niet meer langs komen, de verstilling in het toch al zo kleine wereldje in het verpleeghuis. Terminale patie?nten die, omringd door mensen met maskers en witte pakken, komen te overlijden zonder aanwezigheid van hun geliefden.
Ook binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking sloeg corona een wig in het liefdevolle contact. In de psychiatrie stond het gros van de behandelingen on hold. Kwaliteit van leven werd plots een zeer schaars goed.
Wat ook schaars werd, waren mondmaskers en andere beschermingsmiddelen. De richtlijnen van het RIVM lieten ambiguiteit en ruimte voor interpretatie zien, we?l of geen mondmasker bij geen verdenking door medewerkers of bezoek. Ziekenhuizen zaten aardig in de slappe was, in de langdurige zorg was het schrapen. In een ware vechtmarkt wedijverden zorgbestuurders voor mondmaskers tegen woekerprijzen en ondeugdelijke exemplaren werden teruggestuurd naar China. De inventiviteit en adaptief leiderschap van verpleegkundigen van dicht rondom de patie?nt tot aan de bestuurstafel werd aangesproken. Van het zelf maken van mondkapjes, naaien van schorten, hergebruik door sterilisatie en het aanspreken van al je netwerken om die ene partij op zaterdagmiddag op een afgelegen industrieterrein binnen te halen voor jouw zorginstelling. “Het leek wel oorlog”, zei een bestuurder over zijn zoektocht naar beschermingsmiddelen. De metafoor met de oorlog hoorden we overigens gedurende de crisis wel vaker.
Leiderschap als oorlog en andere metaforen
Wim Marnef, hoofdverpleegkundige van de corona-afdeling van het St. Maarten ziekenhuis in Mechelen, zegt in een prachtige podcast van De Standaard over COVID-19: “We gaan naar een oorlog met soldaten die daar onvoldoende voor zijn opgeleid”. Hij is niet de enige die de oorlog als metafoor gebruikt. Het dagelijkse televisieprogramma Frontberichten van BNN/ VARA legt ook de link met ‘het front’ en laat zien hoe het er daar aan toe gaat. Columnist Tom-Jan Meeuws van NRC vergelijkt de coronacrisis met zijn tijd als oorlogsjournalist: ‘Aan het front gebeuren de verschrikkelijkste dingen, een paar kilometer er vandaan kun je rustig een biertje drinken’ . Dit maakt het werk in het begin ook zwaar voor verpleegkundigen. Immers, begreep iedereen wel wat hen te wachten stond en wat er gebeurde binnen de muren van de zorginstellingen? Davina Allen laat in haar boek ‘The invisible work of nurses’ en recent gelanceerde website mooi zien hoe onzichtbaar het verpleegkundig werk eigenlijk is (13,14). Lalleman et al. vullen haar aan en illustreren dat dit ook voor het leiderschap van verpleegkundigen geldt (15). Maar juist omdat het onzichtbaar is, maken we graag gebruik van metaforen, om het beeldend en ‘echt’ te maken. Daar moeten we echter ook mee oppassen, waarschuwde de Amerikaanse schrijfster Susan Sontag al decennia geleden. In haar beroemde essays ‘Ziekte als metafoor’ en ‘Aids en zijn metaforen’ schreef ze dat ‘de meest waarachtige opvatting van ziekte een beschouwingswijze is die zoveel mogelijk gezuiverd is van metaforisch denken’ (16). Elk tijdperk kent volgens Sontag een ziekte die het symbool van het kwaad in de wereld wordt, zoals eerder aids en nu COVID-19. Deze ziekte fungeert dan als zondebok, waarin oorzaken, eigenschappen en gevolgen worden toegeschreven die meer in het rijk der mythen thuishoren dan in de werkelijkheid van het menselijk lichaam. Want ‘vechten’ we als verpleegkundigen niet als een Don Quichot tegen een onzichtbare vijand? Zolang er geen vaccin en medicijn is, zullen verpleegkundigen, net als Nightingale in de Krim, moeten beseffen dat de strijd tegen corona wordt gewonnen met de handen, dus schoon, met zo min mogelijk contact en anderhalve meter afstand.
Leiderschap van Verpleegkundig Adviesraden tijdens COVID
Het inrichten van zorg in een anderhalvemetermaatschappij is geen sinecure. Nu we de eerste golf achter ons lijken te hebben, verschuift de focus naar het herstarten van reguliere zorg. Bijzonder was dat in het landelijke debat over die discussie de stem van verpleegkundigen leek te verstommen. Het rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) ‘(Samen)leven is meer dan overleven’ bevestigt dit beeld. Het illustreert dat in de crisis medici en bedrijfskundigen de boventoon voeren en leiderschap door een brede maatschappelijke groep werd gemist . Een snelle inventarisatie onder alle 71 Verpleegkundig Advies Raden (VAR) in Nederlandse ziekenhuizen (respons 94%) leert dat ook verpleegkundigen zoekende waren naar de mate van betrokkenheid en invloed op de Outbreak Management Teams (OMT’s) (17). De inventarisatie door middel van telefonische interviews met VAR-voorzitters aan de hand van tien vragen liet een brede varie?teit van vormen van betrokkenheid zien. Van de VAR-voorzitters gaf 31% een goed (cijfer 8, 9 of 10) voor betrokkenheid bij de crisis en hervatten van de reguliere zorg, 31% een voldoende (6 of 7) en 38% een onvoldoende (5 of lager). Janet Bloemhof, promovenda beleidsparticipatie van verpleegkundigen, verwoordt het als volgt: “VAR’s geven aan dat verpleegkundigen enorm veel leiderschap laten zien op de werkvloer. Verpleegkundigen die zich uiterst flexibel opstellen, die veel meer autonomie laten zien doordat ze meer ruimte krijgen om zelf te organiseren, een enorme saamhorigheid en een groot vermogen om op veranderingen in te spelen” (18).
De resultaten laten zien dat het loont om managers, poli- en specialistisch verpleegkundigen in de VAR te hebben. Hierdoor kan er op velerlei terreinen advies worden gegeven en gebruik worden gemaakt van de praktische wijsheid en het improvisatievermogen van verpleegkundigen. Voor specialistisch verpleegkundigen van IC’s en afdelingen Spoedeisende Hulp was de rol in de VAR ingewikkeld, immers ‘het front’ riep en vaak waren ze daar harder nodig. Dit heeft in verschillende ziekenhuizen geresulteerd in een minder betrokken VAR, er moest immers gewerkt worden. Voor verpleegkundig managers was deze rol beter te realiseren. Niels Jansen, clustermanager acute zorg in het Haaglanden Medisch Centrum, laat in het Algemeen Dagblad weten dat hij door zijn achtergrond als IC-verpleegkundige het verschil heeft kunnen maken als voorzitter van het OMT.
Over de hele linie werd de crisis door de VAR-voorzitters gezien als leermoment, ‘de volgende keer doen we het anders’ is veel gehoord. Dit vraagt dus adaptief leiderschap en een stevig verpleegkundig corps met dito vertegenwoordiging. Het is daarom belangrijk dat ziekenhuizen blijven nadenken over wat het beste werkt voor hen, dus wel of geen VAR, platform, Chief Nursing Information Officer, betrokken verpleegkundig managers in de lijn en top, loopbaanpaden en carrie?remogelijkheden voor verpleegkundigen, duobanen en job-crafting voor verpleegkundig onderzoekers, beleidsmedewerkers en docenten, zodat ze feeling houden met het vak (en snel mee kunnen in de harmonica bij opschalen). Want juist op inhoud hebben VAR’s invloed kunnen uitoefenen op beleid, waarbij persoonlijke beschermingsmiddelen en opschalen van reguliere zorg vaak werden genoemd als belangrijke thema’s, naast het fit houden en ondersteunen van de verpleegkundigen op de werkvloer.
Leiderschap is ook voorkomen van zorgen, angst en moeheid
Fit blijven als zorgprofessionals ten tijde van corona vraagt aandacht. Begin mei blijkt e?e?n derde van de Nederlanders van wie bekend is dat ze het coronavirus hebben of hebben gehad in de zorg te werken. In totaal zijn 13.884 zorgmedewerkers positief getest op het virus en negen eraan overleden. Het is nu nog niet duidelijk of tekorten aan persoonlijke beschermingsmiddelen hiermee in verband kunnen worden gebracht. Verplegingswetenschappers uit Utrecht doen in de eerste weken van de crisis een rapid review naar behoud van fysieke en mentale gezondheid voor zorgmedewerkers (19). Naast fysieke klachten kampen verpleegkundigen door langdurige emotionele belasting ook met psychische klachten. Huub Buijssen vat in de Volkskrant kort samen hoe je je het beste kunt wapenen in tijden van crisis. 1) Collega’s helpen het best, stap niet direct op professionele hulpverlening af; 2) Debriefen werkt niet, beter even hoofd leeg dan weer herhalen en andere casui?stiek aanhoren; 3) Vraag niet door maar leg uit en vat samen, pas op met ‘wroeten in de wond’. Als mensen er niet over willen praten, laat je dat en geef samenvatting; 4) Vergeet de leidinggevenden niet, naar hen wordt vaak gekeken voor steun, maar zij hebben die zelf ook nodig; 5) Herstel door routine, dus plan je dag, doe zoveel mogelijk de dingen die je normaal ook zou doen. Buijssen sluit zijn betoog af met de opmerking dat deze maanden van crisis ook ‘wittebroodsweken’ zijn waarin saamhorigheid, waardering en erkenning onder collega-verpleegkundigen en vanuit de maatschappij hoogtij vieren. Vergeet vooral niet dat zorgen, angst en moeheid slechte raadgevers zijn, zoals reeds werd getoond in voorlichtingsmateriaal uit 1918 over de Spaanse griep (zie Figuur 1).
Leiderschap tijdens crisis is leren van het verleden en history in the making
De Spaanse griep illustreert dat dit niet de eerste pandemie is die verpleegkundigen treft. Toch werkt ons collectieve geheugen gebrekkig. Hugo Schalkwijk, historicus en adviseur van
het Historisch College FNI bij V&VN, beschrijft in TvZ hoe dit werkt en doet suggesties hoe ons collectieve geheugen beter te organiseren door middel van de learning-history-methodiek (20). Dit kan bijvoorbeeld ook door het nu al goed archiveren van de verhalen van de frontlinie. Jasmine Buntinx, lector aan de Hogeschool UCLL in Genk, doet dit door het verzamelen van positieve verhalen over het vak via het project ‘ik ben maar een verpleegkundige’, waarbij ze aangeeft die zin het liefst niet meer te hoeven horen. Ook kunnen verpleegkundigen terecht bij de coronaverhalenbank op www.fni.nl het historisch kennisinstituut van de verpleegkunde. We nodigen alle Nederlandse en Vlaamse lezers van Verpleegkunde uit hun verhalen te delen en ons collectieve geheugen een handje te helpen. Een artikel uit 2018 van de International Counsel of Nursing naar aanleiding van de 100 e ‘verjaardag’ van die andere grote pandemie, die van de Spaanse griep, onderstreept de urgentie van het organiseren van ons geheugen: ‘If we are to learn anything from the 1918 pandemic, as well as those more recent pandemics, we must learn that the preparation for any potential public health crisis must include ensuring that nurses have the training, resources and support to help as only they can. We must care for the caregivers and invest in nurses’ (21) . Dus verpleegkundigen, zorg dat je betrokken bent en blijft bij de coronacrisis en de nasleep, zowel operationeel, tactisch als strategisch. Vertel je verhaal, laat je horen en zien en toon leiderschap, from bedside to boardroom and beyond.
Dankwoord
De auteur dankt de Vlaamse redactieleden Eva Goossens, Ann Van Hecke, Veerle Duprez en Simon Malfait voor het aanvullen en verrijken van het artikel met Vlaamse voorbeelden en inzichten.
1 Ook op vele internetsites wordt deze quote aan Nightingale toegeschreven. Navraag bij Hugo Schalkwijk van het Historisch College FNI van V&VN en Lyn McDonald, connaisseur van Nightingales uitgebreide oeuvre, leert echter dat hier geen primaire bronverwijzing naar is.
Over de auteur
Dr. Pieterbas Lalleman is verpleegkundige bij Buurtzorg en werkzaam als docent en onderzoeker bij de Hogeschool Utrecht en Verplegingswetenschappen aan de Universiteit Utrecht. Tevens is hij visting assistant professor van de Faculty of Nursing van de University of Alberta. Daarnaast werkt hij als toezichthouder in de zorg en is hij voorzitter van het Historisch College FNI van V&VN. Correspondentieadres: pieterbas.lalleman@hu.nl